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变小的肺部结节亦可为“心头大患”


   2014年09月30日    作者:杨锋

【病历摘要】 
  患者女性,62岁,8个月前体检时行胸部CT发现右肺上叶后段占位,大小约3×2cm(图1), 当地医院诊为“慢性炎症”,经抗炎治疗后,近日复查发现病灶稍有缩小,未见毛刺征及胸膜牵拉征,大小约2.5*2cm,影像学考虑不除外恶性可能(图2)。患者微创手术意愿强烈,慕名就诊于我科。入院后完善检查及术前准备,行胸腔镜探查,先行右肺上叶楔形切除术,术中冰冻回报:腺癌,遂进一步行VATS右肺上叶切除+纵隔淋巴结清扫术。术中探查发现肿物位于右肺上叶后段,直径约2.5×2cm,质地韧,边界不清,不光滑,不活动,表面脏层胸膜无明显凹陷。术后病理回报:(右上叶)肺脏切除及淋巴结清扫标本:肺脏高-中分化腺癌,免疫组化染色结果:TTF-1(+),特殊染色结果:弹力纤维(+),紧邻(未累及)脏层胸膜;支气管断端未见癌侵犯;(肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分类(2011年):浸润性腺癌,贴壁状生长为主),送检(2组、4组、7组、9组、10组、11组、12组、13组)淋巴结未见癌转移(0/2、0/5、0/3、0/1、0/1、0/1、0/2、0/1)。肺癌TNM分期为:腺癌,T1aN0M0, IA期。术后患者恢复顺利,5天后拔除胸引管,1周后痊愈出院。

【讨论】 

  这例肺内小结节,在未经手术治疗的情况下抗炎并观察了8个月,在随访过程中,病灶稍有缩小,通常情况下,在观察时间过程中出现病灶缩小的都是良性小结节,其具有生长缓慢,形态变化不大的特点。该患者的情况有所不同,随访过程中复查胸部CT,影像学上小结节虽然大小略有缩小,但结节实性成分基本变化不大。这个时候如何选择进一步的诊疗成为患者和医生面临的难题。 
  一般来说对于发现孤立性肺内小结节,患者有两种选择。一种选择是定期观察,患者需要反复检查胸部CT,一般每3-6个月就需复查1 次,如果结节没有恶变的趋势,就可以继续观察,但是如果是恶性病变,则有可能在观察期间进展,延误了早期手术的机会。对于该患者来说,如果继续观察下去早期的肺癌极有可能发展为中晚期肺癌,从而丧失了手术的机会。另一种选择是及早进行手术活检,切除病灶,明确诊断,手术治疗的效果非常令人满意,IA期肺癌的5年存活率高达90%。 目前治疗的手术方法一般为肺部小病灶楔形切除术。现在电视胸腔镜(VATS)技术逐渐广泛应用,VATS具有损伤小、视野显露充分、影像清晰、术后并发症少等优点,是一种非常理想的治疗方法。如病灶为恶性结节,这样在可以及时的处理,使患者赢得一个较好的预后,即使是良性的肺部结节,通过微创手术在获得病理诊断的同时也能以最小的创伤去除病灶,尤其是祛除了患者严重的心理负担,显著提高了患者的生活质量。 

  这例病例警示我们,即便肺部结节在随访过程中结节大小可能有一定缩小,但最终病理仍然可能为恶性肿瘤。这意味着肺内小结节一经发现,应积极处理,通过胸腔镜手术切除病变,明确诊断。尤其是肺癌结节,越早期手术治疗效果越好,应慎重对待小结节的随访观察。同事随着胸腔镜手术技术的推广和普及,胸腔镜手术成为肺内小结节早期治疗的重要手段,患者将不必因为畏惧开胸手术的创伤,只有真正做到早期发现,早期治疗,才是肺内小结节的最佳诊疗策略。

 

图1         8个月前


图2   近日复查


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