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一例“忽大忽小” 的前纵隔肿瘤


   2014年11月03日    作者:王冲

【病例摘要】

患者男性,43岁,2012-12-10因“肺部感染”住院,行胸部CT发现左前纵隔占位,大小约6.2*2.0cm(图1),行中药治疗后于未予治疗,2013-01-15复查胸部CT发现该肿瘤明显缩小,几乎消失(图2)。后未再治疗,直到2014-05-21再次体检行胸部CT检查发现该肿物明显增大,约9.0*5.0cm,增强扫描内部密度不均,可见液体密度(图3)。当时患者仍未行特殊治疗,选择继续观察,半年后于2014-9-24肿瘤缩小至5.2*2.5cm,内部实性成分增多(图4)。患者为明确诊断、行手术治疗入住我科。入院完善术前检查后于??年月日行胸腔镜左前纵隔肿瘤切除术。术中探查发现肿瘤与胸腺关系密切,考虑胸腺瘤可能,与心包粘连紧密,并侵犯膈神经,在心包表面小心分离肿瘤,锐性游离出膈神经(图5),最终将肿瘤连同部分胸腺完整切除(图6)。术后病理提示B3型胸腺瘤(图7),侵及肿瘤纤维被膜及周围胸腺组织。术后患者恢复顺利,未出现膈神经麻痹症状,2天后拔除胸引管,术后第5天出院。

 

【讨论】

胸腺瘤是胸外科常见疾病。本例特点在于病例十分特殊,病灶肿瘤自发性反复缩小、增大,。原因不甚清楚,通常来讲这可能与肿瘤凋亡、坏死或破裂有关。肿瘤生长较快时内部血供减少,肿瘤中心出现坏死、囊变,当坏死物质或囊液被吸收或排出后肿瘤可明显缩小,同时肿瘤与周围组织间会产生较严重的炎性反应。该例患者术中肿瘤周围炎症反应较重,与心包粘连紧密,术后剥开标本肿瘤内部为黄色粘稠状液体并伴有坏死,与之前推测相吻合。

当肿瘤呈侵袭性生长时可侵犯一侧或双侧膈神经,该病例在术中发现左侧膈神经被肿瘤包裹。虽有文献报道单侧膈神经切除对患者长期肺功能无明显影响,但考虑到患者年纪较轻,为减少膈肌抬高造成的生活质量下降,主刀医师选择保留膈神经。术后复查胸片未见明显左侧膈肌抬高表现,患者肺功能保持良好,未出现生活质量明显下降,但尚需上期观察随访。

B3型胸腺瘤被认为是分化较好的胸腺癌,故其预后较差,加之肿瘤反复缩小增大,可能存在胸膜腔内种植转移,分离膈神经时可能存在肿瘤残存,故术后需继续辅助放疗或化疗。


图1:2012-12-10胸部CT,肿瘤大小6.2*2.0cm


图2:2013-01-15胸部CT,肿瘤几乎消失


图3:2014-05-21胸部CT,肿瘤9.0*5.0cm


图4:2014-09-24胸部CT,肿瘤缩小至5.2*2.5cm


图5:手术截图,剪刀锐性分离膈神经


图6:切除胸腺瘤标本



图7:标本病理切片



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