肺部占位的患者接受CT或B超引导下穿刺，胸腔积液的患者穿刺抽胸水进行诊断都是临床实践中常用的手段。穿刺和胸水的细胞学检查的准确性并不高，往往需要重复才能抓获“疾病真凶”，这一点大家的认识比较充分。然而，即便被穿刺或胸水细胞学检查扣上了“恶性”帽子，也存在误诊的可能。只是这种“误会”的代价对于患者本人和家庭来说都过于沉重了。本中心近期就遇到了三个颇具代表性的患者。希望通过这三位病人的经历，为所有相关的医务工作者和类似情况的患者提一个醒。

　　 患者1：男性，45岁，左侧胸痛伴胸闷憋气1月当地医院就诊。检查发现左侧大量胸腔积液。先后行4次胸腔穿刺，胸水最初为淡黄色液体，后为混浊血性。最后一次穿刺胸水细胞学检查找到“鳞癌细胞”。来北京某专科医院治疗，会诊病理考虑“可疑鳞癌细胞，细胞高度退变”，PET-CT检查发现“左侧包裹性胸腔积液，左下肺后胸壁胸膜增厚，代谢增高，考虑恶性。”后患者为控制胸腔积液来我科诊治。完善准备后患者接受胸腔镜探查，术中发现肺表面及壁层胸膜多量纤维素膜沉积，残腔形成。活检报告“大量炎症细胞浸润，未见肿瘤细胞”。患者接受胸腔镜下胸膜纤维膜剥脱，术后恢复好，无其它治疗。最终诊断：“左侧胸膜炎”。
　　
　 患者2：女性，70岁，间断痰中带血1年就诊于当地医院。胸部CT显示右肺中叶占位、纵隔淋巴结多发肿大。行CT引导下穿刺，病理报告“腺癌”。来京就诊，病理涂片经几家综合医院及专科医院会诊均认同“肺腺癌”诊断，但提出“细胞数量少，固定不良”。行PET扫描提示“右肺、双侧纵隔、右心包多发高代谢灶，考虑右肺癌伴转移”。为取得组织学诊断明确病理类型，患者接受纵隔镜手术行纵隔淋巴结活检。术中活检明确肿大的R4、L4和7组淋巴结，冰冻均回报“肉芽肿性炎”。遂行胸腔镜右胸探查，右肺中叶肿物活检。术中胸膜及心包表面未见明显异常，右肺中叶肿物病理“肉芽肿性炎，无干酪坏死，考虑结节病”。该患者术后恢复好，因结节病为良性病，出院后嘱定期复查，未予药物治疗。最终诊断：结节病。
　　
　 　患者3：女性，65岁，活动后喘憋2周就诊，发现右侧大量胸腔积液、纵隔淋巴结肿大，无发热、咳嗽等不适。为明确诊断，行右侧胸腔穿刺抽胸水，抽出多量淡血性胸腔积液。胸水化验提示恶性肿瘤可能，细胞学检查未能明确，未找到抗酸杆菌（结核杆菌）。因未能明确诊断，前后共穿刺抽吸胸水4次。最后一次胸水细胞学检查找到“明显异型性细胞”，辗转北京几家三甲医院病理科会诊均“高度可疑腺癌”。为控制胸水并获得肿瘤的组织学诊断，患者来我科治疗。完善各项术前准备后，接受胸腔镜右侧胸腔探查。术中见胸膜表面散在粟粒样白色结节。胸膜多点取样后连同纵隔淋巴结活检送病理，冰冻病理回报“干酪性肉芽肿”，考虑结核性胸膜炎。患者术后接受抗痨治疗，恢复好，胸水未复发。最终诊断：右侧结核性胸膜炎。
　　
　　随着医学实践越来越正规，国内各大医院的肿瘤患者治疗强调必须明确诊断，用医学术语来说，就是病理学诊断。穿刺和胸水的细胞学检查，就是病理学诊断的手段之一。胸部的穿刺检查都使用细针完成，全称叫细针吸取活检，又称细针吸取细胞学检查（fine needle aspiration cytology）或针吸细胞病理检查。对于肺部病变，这种检查通常在超声或CT等医学影像诊断仪导向下从体外进行，所以又称B超或CT引导下经皮穿刺活检。所有的称谓只表达一个意思，就是利用细针穿刺病灶，吸取少许细胞成分作涂片的一种诊断细胞学。胸腔积液的细胞学检查是通过胸腔穿刺抽取胸腔积液，离心沉淀胸水中可能含有的脱落的细胞作涂片，完成的病理学检查，因此又称脱落细胞学检查。这两种检查都属于诊断细胞学。与常规的组织病理诊断不同，细胞学检查无法从恶性肿瘤的组织结构异常以及对周围正常结构的浸润侵袭角度进行观察，只能是依据细胞形态改变而做出诊断，而且受穿刺、取材、制片、染色等技术的影响比较大，此外受感染、炎症等干扰，细胞有时也“失去常态”，容易与恶性细胞混淆。这些都使得细胞诊断的难度远大于组织诊断。
　　 由于前述的原因，穿刺活检和胸水的脱落细胞检查的准确性受到了方法上的限制，特别是胸水细胞，常需要反复送检仍难下定论，延误了患者的诊治。甚至，细胞诊断的“恶性”如同前面的例子，都经过了北京多家三甲医院甚至专科医院的会诊，也不完全可靠。
　　 恶性与否，是一个“大是大非”的问题，是与患者和家人命运攸关的问题。举出这几个“各例”，绝对不是否定经胸穿刺活检和胸水脱落细胞诊断的价值，而是希望其得到更加理性的看待。这两项检查也是我科部分患者的检查内容，但对于存在疑问的患者，微创下的组织学活检是不可替代的。