目前食管癌的外科治疗，临床中最常用的是各种开胸食管癌切除以及非开胸的经膈肌裂孔的食管切除术，但是这两种方法都还存在着很多问题，其中最主要的问题就是手术创伤大，出血多，术后恢复慢，各种并发症及死亡率较高。那么，探索一种危险性小，恢复快的食管癌切除方法，一直是广大胸外科医师努力的目标之一。随着微创外科，尤其是以电视胸腔镜为代表的胸部微创外科的飞速发展，又给我们治疗食管癌带来了一种新的手术方法。与传统的手术方法相比较，胸腔镜手术创伤小，恢复快，并且安全可靠，深受患者的欢迎。 　　1992年Cuschieri将这种先进的内镜技术应用到食管外科，总结出胸腔镜标准食管切除和整块(en bloc)扩大切除方法，经过10余年的发展，这一技术已经日臻完善。这种既不需开胸，又能进行直视食管切除的全新食管外科技术，与传统手术比较创伤小、痛苦轻、对肺功能影响小，而且安全可靠，符合食管外科的发展要求，是治疗早期食管癌的又一较理想的手术方法。目前国内外最常用的手术方法是，通过右胸壁4～5个1 cm左右的套管切口，在胸腔镜下进行早、中期胸段食管癌的完全切除术，然后改为仰卧位，上腹切口游离胃并上提至颈部，在颈部切口下进行食管胃端侧吻合术。近年来，随着内镜设备、器械的改善和技术的进步，有人开始尝试胸、腹腔镜联合食管切除，胸内或颈部吻合术，从而减少了上腹部创伤（Nguyen, 1999）。还有学者提出可以利用电视纵隔镜技术经颈部切口游离食管、清扫食管旁淋巴结，从而避免了经胸操作以及术中单肺通气，更加微创（Buess，1990）。但目前这些技术尚处于临床探索阶段，手术难度较大，操作复杂，手术时间较长，临床普及有一定困难，且其临床应用价值尚有待进一步验证。
　　 目前文献报道中，尤其是国内文献报道中食管癌的胸腔镜手术切除主要包括以下几种方式：胸腔镜辅助小切口食管癌切除，手辅助胸腔镜食管癌切除以及全镜下操作的胸腔镜食管癌切除。在这里，我们需要强调的是，前两种手术方式并不是胸腔镜手术的最高境界，在这些手术操作中，胸腔镜更多的是作为一种照明的工具。我们认为，规范的真正意义上的胸腔镜食管癌切除手术，应是充分借助胸腔镜设备及内镜器械，通过胸壁上数个“纽扣式”切口，完成全镜下器械操作的食管切除以及食管周围纵隔淋巴的清扫，术中应尽量避免或减少器械对肿瘤组织接触，以尽可能减少肿瘤播散的可能性。分析“改良”了的胸腔镜手术产生的原因，不外乎两点：一是术者尚未很好掌握胸腔镜手术技术，难以完成全镜下操作；二是手术指征选择欠佳，肿瘤过大或肿瘤已明显外侵，镜下操作十分困难，被迫中转开胸。由此可见，要实现规范的全镜下操作胸腔镜食管癌切除术，术者娴熟的胸腔镜技术、丰富的内镜手术经验以及对手术指征的正确把握，缺一不可。不过值得肯定的是，这种辅助的胸腔镜手术虽然不是真正意义上的胸腔镜手术，但它确实在一定程度上实现了食管手术的微创化，造福了病人，相信随着手术经验的积累，这些医生会逐步过度到完全镜下操作。接下来我们将着重介绍全镜下的胸腔镜食管癌切除术。

　一、手术适应证和禁忌证

　　胸腔镜食管癌切除适应于：（1）未侵犯食管全层的早期食管癌；（2）肿瘤已侵犯食管全层，但影像学检查肿瘤无明显外侵及淋巴结转移者；（3）肿瘤小于5cm。

　　禁忌证基本同常规开胸手术；但也有其特殊性，如胸腔广泛致密粘连、术侧单肺隔离困难等。

　二、手术方法

　　1、麻醉和体位：全身麻醉，双腔气管插管，健侧单肺通气。体位一般取15°~30°前倾左侧卧位，以便于　显露后纵隔、食管床。

　2、切口：常规右胸入路。通常采用4个1.5 cm的小切口。

　3、操作步骤：（1）后纵隔胸膜的显露：侧卧前倾的体位配合爪形组织拉钩自腋前线第4肋间切口置入将肺拉　向前方，能达到满意的显露。（2）游离并切断奇静脉弓。（3）食管的游离：通常首先从食管脊柱侧自下而　上用电刀或超声刀将食管包括肿瘤的后侧和左侧壁游离，而后同法分离食管前侧壁,从而将食管连同肿瘤完全　游离。整个手术操作过程以锐性分离为主，较大的食管滋养血管用金属夹钳夹闭后切断。常规完全清扫食　管旁和隆突下等处纵隔淋巴结送检。胸腔仔细止血后，放置胸引管。胸部手术时间约1h，出血一般100 ml左　右。（4）食管重建：胸段食管手术结束后，将患者改为平卧位，按常规上腹部切口游离胃并上提至颈部，颈　部切口行食管胃端侧吻合术。

　三、并发症

　胸腔镜食管癌手术的术后并发症基本同开胸手术，处理方法也同常规开胸食管手术。

　四、胸腔镜食管癌切除手术安全性及疗效评价

　　有关胸腔镜食管癌切除术的安全性以及手术疗效一直存有争议，争议的焦点在于食管癌的微创治疗能否达到根治的目的。已有的一些回顾性文献报道以及对比性临床研究均已显示，与传统的开胸手术相比较，胸腔镜食管癌切除的胸部手术时间、术中清扫纵隔淋巴结的范围和数目以及术后并发症与开胸手术基本相近，在术中出血量、术后住院天数以及术后生活质量方面甚至要优于常规开胸手术，说明了该手术的安全可行性。至于胸腔镜食管癌切除术的远期疗效，目前尚缺乏可靠的证据，尤其是缺乏大规模随机对照临床研究的长期随访结果。但是，近年来多数报道认为胸腔镜与传统的开胸手术的远期疗效基本相当。
　　 2007年Smithers等报道了迄今为止例数最多的一组胸腔镜食管癌切除与开放式手术的前瞻性对比性研究，通过比较309例胸腔镜食管癌切除与114例常规开胸手术，结果显示胸腔镜组在术中出血、手术时间以及术后住院天数方面优于开胸组，而在术中淋巴结清扫以及3年生存率方面两组无明显差异。

　五、总结

　　回顾胸腔镜食管癌切除术的发展历史，我们不难发现，与传统的开胸手术相比，胸腔镜微创优势的体现是与术者的手术经验密不可分的。在这一技术开展早期，由于手术例数、手术经验有限，多数学者认为胸腔镜手术与开胸手术相比，没有优势，但随着手术例数的不断增加，经验技术的不断提高，人们的态度也在逐步发生着转变。其中以Luketich等的报道最具代表性。1998年Luketich等报告了8例胸腔镜食管切除的手术结果，认为病人很难从该手术中获益；2000年，Luketich等又报告了77例食管微创手术，认为胸腔镜手术结果与传统手术相比不相上下；2003年Luketich等再次总结报告了222例胸腔镜食管切除手术经验，随着技术的提高和熟练，手术时间及手术并发症明显下降，甚至优于开胸手术结果，充分肯定了这一技术的优势。

　　综上，我们有理由相信，随着时间和经验的积累，胸腔镜手术在食管癌微创治疗中的价值会日益彰显。正如同胸腔镜肺叶切除在早期肺癌治疗中的发展过程一样，人们同样是经历了从否定到怀疑，最后肯定、接受这样一个过程，目前胸腔镜肺叶切除已经成为早期肺癌治疗的一种标准术式，相信在不久的将来，胸腔镜手术在食管癌的外科治疗中必定有其一席之地。