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微创化是当今外科发展的趋势，以电视胸腔镜手术（VATS）为代表的胸部微创手术，于1990年开始应用于临床后即被迅速推广，成为自体外循环技术问世以来胸心外科界的又一重大技术革命。一些常见的胸外科疾病如自发性气胸等，VATS已成为公认的首选手术方法[1]。它的出现在很大程度上更新了胸外科的治疗手段，同时也为当时的一代胸外科医生的个人成长和事业发展提供了几十年一遇的机会。纵观当代普胸外科领域，大多数知名学者和学科带头人都是当年积极开创和推广胸腔镜手术技术的中青年医生，那些迄今尚未掌握胸腔镜手术的胸外科医师，在失去多种手术病人（如气胸，纵隔肿瘤等）的同时，也正逐渐失去其学术的优势。近年来，全胸腔镜肺叶切除治疗早期肺癌在国内外迅速开展和普及，并正逐步取代大部分常规开胸肺叶切除手术，这种肺癌的微创手术是当今胸外科医师面临的又一重要机遇！作为中青年胸外科医师，若不能很好地把握这次机遇，将会对其未来的职业生涯造成难以弥补的损失。
一.全胸腔镜肺叶切除适应证和技术特点
作为一种高难度的全新术式，全胸腔镜肺叶切除的适应症在过去15年历程中不断更新和发展，迄今仍有待进一步拓展和完善。1990年代初，在该技术应用伊始，仅限于肺良性疾病（支扩等）和肺功能不能耐受开胸手术的Ia（T1N0M0）期肺癌[2]，应用面很窄。经过几年的临床实践，1998年McKenna等提出VATS适用于Ia（T1N0M0）期肺癌[3]，并得到了越来越多临床报告的支持，从而显著拓宽了胸腔镜肺叶切除的适应证。进入21世纪，随着手术经验的积累和大量良好长期生存率的临床报告，全胸腔镜肺叶切除开始改变着早期肺癌的手术模式。自2006年开始，在美国NCCN肺癌治疗的指引中明确指出“VATS肺叶切除对于可切除的肺癌是一种可行的选择”[4]，这意味着全胸腔镜肺叶切除的适应证已经基本涵盖了目前国际公认的肺癌外科治疗的适应证（IA-IIB和部分IIIA），明确了胸腔镜在肺癌外科治疗中的地位。
与传统开胸肺叶切除手术相比，胸腔镜具有创伤小，疼痛轻，恢复快等优点，同时治疗所遵从的外科原则和肿瘤原则也与开胸术相同。大量文献证实，VATS与传统开胸肺叶切除治疗早期肺癌对比，围手术期并发症明显减少[5]，淋巴结清扫的程度没有差异，肿瘤复发率和远期存活率亦无差异[6]。这些临床证据消除了人们对VATS肺叶切除治疗肺癌的疑虑，使之被越来越多医生所接受，并在胸外科技术较为完善的地区迅速开展起来。
二.国内外应用现状和问题
众所周知，目前肺癌是胸外科最常见的疾病，肺癌的肺叶切除手术已成为胸外科临床的“主打”手术，是胸外科医生工作的重点和生存的基础。根据美国胸外科医师学会（STS）数据库资料，美国第一例VATS肺叶切除治疗肺癌是1992年，此后，VATS肺叶切除占全美肺叶切除总量的比例逐年上升，2003年为5%，2006年为18%，2007年为20%[7]。事实上，美国一些开展较好的医院或个人，他们的胸腔镜肺叶切除所占比例早已超过了80%。以McKenna为例[7，8]，1992年他完成了个人的第一例VATS肺叶切除术，到2003年，他所做的肺叶切除89%是通过VATS完成的，2005年更达到94%。所以有人推测，到2011年左右，美国境内80%以上的早期肺癌将通过VATS完成。这意味着5年以后，在美国做胸外科医生若还没有掌握胸腔镜肺叶切除技术的话，其职业生涯将会遇到极大的麻烦。
全胸腔镜肺叶切除治疗肺癌的技术要点是：不撑开肋骨；完全腔镜下操作；解剖性肺叶切除+纵隔淋巴结清扫。国内一些医生对这项技术的认识还存在两大误区。其一是把胸腔镜辅助的小切口手术误认为胸腔镜手术；其二是主观的低估了胸腔镜技术水平、治疗效果和应用潜力。前者将我国胸腔镜肺叶切除的发展引入歧途。因为胸腔镜辅助小切口手术本质上就是国内外应用三十来年的小切口手术，胸腔镜仅作为光源使用。即使没有掌握胸腔镜手术基本技术，只要具有常规开胸手术经验的医生都可以马上开展这类所谓的“胸腔镜肺叶切除手术”。这种误解导致国内很多高年资胸外科医生忽视了对胸腔镜基本技术的学习和钻研，满足于将胸腔镜作为光源的小切口直视手术，严重地影响了胸腔镜肺叶切除手术在我国的规范开展。后者阻碍了胸腔镜肺叶切除手术的普及和发展。由于认识不足或因循守旧，近年来国内学术界存在着一股拒绝接受或否认全胸腔镜肺叶切除技术的势力，他们仅勉强承认该技术为学科发展的“苗头”，而否认其实用性，片面认为该技术离我们还很遥远。事实上，近二、三年我国全胸腔镜肺叶切除手术在一些单位的开展渐成规模，并有星火燎原之势，已引起了胸外科界的广泛关注。北京大学人民医院肺叶切除治疗的早期肺癌患者中，VATS肺叶切除的比例也在逐年攀升，2006年为45%，2007年达到80%。
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