二.国内外应用现状和问题

　　 众所周知，目前肺癌是胸外科最常见的疾病，肺癌的肺叶切除手术已成为胸外科临床的“主打”手术，是胸外科医生工作的重点和生存的基础。根据美国胸外科医师学会（STS）数据库资料，美国第一例VATS肺叶切除治疗肺癌是1992年，此后，VATS肺叶切除占全美肺叶切除总量的比例逐年上升，2003年为5%，2006年为18%，2007年为20%[7]。事实上，美国一些开展较好的医院或个人，他们的胸腔镜肺叶切除所占比例早已超过了80%。以McKenna为例[7，8]，1992年他完成了个人的第一例VATS肺叶切除术，到2003年，他所做的肺叶切除89%是通过VATS完成的，2005年更达到94%。所以有人推测，到2011年左右，美国境内80%以上的早期肺癌将通过VATS完成。这意味着5年以后，在美国做胸外科医生若还没有掌握胸腔镜肺叶切除技术的话，其职业生涯将会遇到极大的麻烦。

　　 全胸腔镜肺叶切除治疗肺癌的技术要点是：不撑开肋骨；完全腔镜下操作；解剖性肺叶切除+纵隔淋巴结清扫。国内一些医生对这项技术的认识还存在两大误区。其一是把胸腔镜辅助的小切口手术误认为胸腔镜手术；其二是主观的低估了胸腔镜技术水平、治疗效果和应用潜力。前者将我国胸腔镜肺叶切除的发展引入歧途。因为胸腔镜辅助小切口手术本质上就是国内外应用三十来年的小切口手术，胸腔镜仅作为光源使用。即使没有掌握胸腔镜手术基本技术，只要具有常规开胸手术经验的医生都可以马上开展这类所谓的“胸腔镜肺叶切除手术”。这种误解导致国内很多高年资胸外科医生忽视了对胸腔镜基本技术的学习和钻研，满足于将胸腔镜作为光源的小切口直视手术，严重地影响了胸腔镜肺叶切除手术在我国的规范开展。后者阻碍了胸腔镜肺叶切除手术的普及和发展。由于认识不足或因循守旧，近年来国内学术界存在着一股拒绝接受或否认全胸腔镜肺叶切除技术的势力，他们仅勉强承认该技术为学科发展的“苗头”，而否认其实用性，片面认为该技术离我们还很遥远。事实上，近二、三年我国全胸腔镜肺叶切除手术在一些单位的开展渐成规模，并有星火燎原之势，已引起了胸外科界的广泛关注。北京大学人民医院肺叶切除治疗的早期肺癌患者中，VATS肺叶切除的比例也在逐年攀升，2006年为45%，2007年达到80%。

　 三．把握机遇迎接挑战

　　全胸腔镜肺叶切除虽然是肺癌外科治疗的发展方向，但其目前的认可度、开展的程度和经验的积累还远不够，尤其在国内，只有少数几家医院规模化开展。在传统外科手术技术日臻完善的今天，这正是胸外科医师难得的机遇。未来VATS肺叶切除治疗肺癌一方面要通过前瞻性对照研究，进一步积累经验，验证其治疗的效果；另一方面要完善技术，逐渐扩大其手术的适应征。每个胸外医生都应认清自己的位置，把握好机遇，不能漠视这些技术的进步。对一切治疗方法的选择，患者有最终的决定权。当一些医生还沉醉于通过各种小切口直视手术来改进传统术式的时候，另一些有创新精神的医生已将VATS肺叶切除发展到了近乎完美的程度，从而在未来的肺癌患者争夺战中获胜。

　　机遇与挑战是并存的，这种挑战主要体现在两方面：①观念的挑战：我们必须敞开胸怀接受新事物，接受技术进步所带来的成果，勇于探索，应用循证医学的方法客观评价这种新术式的优缺点和适应证。②技术的挑战：VATS肺叶切除是传统开胸肺叶切除及镜下操作的完美结合，它要求术者对开胸肺叶切除和腔镜操作都要熟练掌握；镜下分离血管，淋巴结清扫等操作的难度远高于一般的VATS操作，这些需要术者的用心钻研和多年的经验积累。

　　越来越多的事实显示，全胸腔镜肺叶切除治疗肺癌必将是胸外科医师迟早都要面临的挑战。比如在北京大学人民医院胸外科，不学习和掌握该技术已无法胜任常规的临床工作。又如，国内有位著名胸外科主任，他们科的年手术量近1500例，繁忙的工作和既有的成就使他感到胸腔镜技术可有可无，离他很远。一次偶然的学术研讨刺激了他敏锐的神经，于是派两位高年资医师专门学习全胸腔镜肺叶切除手术，虽然将信将疑但还是积极支持他们回院开展工作。半年后他惊奇地发现其病床上偏晚期的复杂肺手术病人相对增多，而早期肺癌多去找他同事做胸腔镜手术了。此时他才真切地感到“狼来了”！于是，这位从不服输的主任便开始了胸腔镜技术的强化训练，两个月左右即能独立完成全胸腔镜肺叶切除手术。日前他欣慰地告诉笔者，他们科每周能够开展全胸腔镜肺叶切除手术2-5例，并因此年手术量净增约200例。这不禁使我们回想起上世纪90年代初，那时用VATS治疗自发性气胸同样备受质疑，技术推广步履艰辛，但很快人们就认识到它的优越性，从而成为今天公认的气胸治疗的首选方法。相信不久的将来，VATS肺叶切除也同样会成为早期肺癌治疗的标准术式。

　　历史和现实都告诉我们，科学发展是不断向前的，是不会以人们意志为转移的。VATS肺叶切除是未来肺癌治疗发展的主要方向之一，是赋予当今胸外科医生的又一重要机遇。只有敢于直面挑战，善于把握这一重要时机，才能进一步满足广大肺癌患者对微创治疗需求，为他们提供更为优质先进的服务，同时也能使我们在未来胸外科领域的激烈竞争中占据有利地位。

参考文献：

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• Walker WS, Carnochan FM, Pugh GC. Thoracoscopic pulmonary lobectomy. Early operative experience and preliminary clinical results. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106 (6):1111-1117.
• Robert J McKenna, Randall K Wolf, Matthew Brenner, et al. Is lobectomy by video-assisted thoracic surgery an adequate cancer operation?Ann Thorac Surg 1998;66:1903-1907.
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Practice Guidelines in Oncology – v.2.2006, Non Small Cell Lung Cancer
• Inada K, Shirakusa T, Yoshinaga Y, et al. The role of video-assisted thoracic surgery for the treatment of lung cancer: lung lobectomy by thoracoscopy versus the standard thoracotomy approach. Int Surg 2000; 85 (1):6-12.
• Sugi K, Kaneda Y, Esato K. Video-assisted thoracoscopic lobectomy achieves a satisfactory long-term prognosis in patients with clinical stage IA lung cancer. World J Surg 2000; 24:27–31.
• Robert J McKenna. VATS Lobectomy and Lymph Node Dissection. 第三届国际华人胸腔镜手术论坛.2007.中国.厦门
• Robert J. McKenna, Jr, MD, Ward Houck, MD, and Clark Beeman Fuller, MD. Video-Assisted Thoracic Surgery Lobectomy: Experience With 1,100 Cases Ann Thorac Surg 2006; 81:421– 426.

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