北京大学人民医院胸外科
胸部微创中心 100044
王俊　杨帆

　　电视胸腔镜手术(VATS, Video-assisted thoracoscopic surgery)在我国经过了十几年的快速发展，已从只有少数人掌握的新技术发展成为目前胸外科不可或缺的常用诊断和治疗手段。在我国的一些著名医学中心，胸腔镜手术已占其胸外科全部手术量的一半以上，并且开展手术的难度和应用比例还在不断提高。以胸腔镜为先导的胸部微创手术将成为21世纪胸外科发展的主流方向。

一．现状

　　胸腔镜手术在我国历经15年的不断发展，现已成为一门比较成熟的胸外科技术和临床常用的手术方法之一；随着新技术、新观念和新方法的不断的引入，胸腔镜手术本身也更加成熟和理性；其应用范围和所占胸外科手术的比例也在逐年增高。目前，我国地市级医院基本具备了开展胸腔镜手术的条件，其中80%的医院开展了胸腔镜手术；另有近一半县级医院有了开展胸腔镜手术条件。据估计，在我国中高级中青年胸外科医生中，超过一半能够独立开展常用胸腔镜手术。同时，在国内一些先进的医疗中心，它们的胸腔镜手术已占到胸外科总手术例数的一半甚至70%以上；这使得越来越多的病人免受传统开胸手术的痛苦。可以认为，胸腔镜手术的应用比例也在一定程度上反映了一个医院胸外科的技术水平；因为衡量一个医生或一个科室手术水平的标准在于其是否做得比别人更好或开展了先进的手术。

　　 然而，由于认识和技术条件等问题的限制，电视胸腔镜手术在我国的发展还很不平衡，整体水平仍比较落后，甚至在中心城市的一些大医院胸腔镜手术的技术水准才处于起步阶段。纠其原因，主要是由于这些医院以前的学科带头人观念落后所致；他们没有很好地把握本学科的发展方向，没有认识到胸腔镜手术在胸外科领域的地位和价值，更多的是满足于现状，甚或嫉贤妒能，从而失去了很好的发展机遇。而中小医院和中西部贫困地区医院胸腔镜手术的应用和发展更多地是受制于技术条件。可见，如何正确地认识和理性的面对这项技术仍是值得关注的问题。

二．问题

1．观念问题：是制约学科发展的枷锁，是妨碍我国胸腔镜手术健康发展的首要问题，然而，观念受制于认识水平，只有提高认识才能转变观念。首先要认识到胸腔镜手术是现代科技发展的必然：近年来，随着电子和信息等技术的飞速发展，人类已经习惯于享受现代高科技的成果，我们的病人已经要求我们这些当代的外科医生，能够适时地利用高科技手段为他们提供既能安全可靠的祛除病灶，又能最大限度减少创伤的手术方法；电视胸腔镜手术就是在这样情势下应运而生并发展起来的，是人类社会和科技进步的必然。其次要认识到胸腔镜手术的先进性：它是胸部微创外科的代表性手术，是未来学科发展的方向；其临床应用已经改变了一些胸外科疾病的治疗理念，尤其在重新界定某些疾病的手术适应证、禁忌证和手术入路方面有了很大进展。最后要客观地认识胸腔镜手术的地位：它是现代胸外科的代表性或曰指标性手术，为临床提供了一个全新的治疗手段，它已经用于胸外科各种疾病的诊疗，并取得了相同的疗效，成为胸外科常用手术方法之一；然而，它还不能完全替代传统手术，其适应症尚在进一步完善过程中。同时，胸腔镜手术还远不是外科技术的顶点，它只是一个过度阶段或者连接传统与未来的桥梁，正如它是建立在传统胸外科手术基础之上一样，它也是未来手术的基础；在已应用的机器人手术以及可以预见未来更先进的遥控手术中，胸腔镜仍是手术操作系统的重要组成部分之一，没有胸腔镜的显示和引导，这些更先进的手术都无从谈起。可见，作为当今胸外科医生，尤其是青年医生积极学习和尽早掌握胸腔镜手术技术是十分必要的，也是十分迫切的。

2．技术问题：众所周知，胸腔镜手术完全颠覆了传统开胸手术眼到手到的基本操作模式；除了手术原则和切除范围尊从传统手术要求外，无论手术入路、手术视野还是手术基本操作方法都有别于开胸手术；亦即，无论你具备多么丰富的开胸手术经验，要想开展和做好胸腔镜手术就必须从胸腔镜手术的基本操作开始训练。国内相当多的胸外科高年资医生，因为没时间或放不下架子去接受正规培训，但又急于开展胸腔镜手术，于是就把胸腔镜当作光源借助小切口直视操作也谓之胸腔镜手术；虽也减少了损伤达到一定的微创目的，但显然不是真正意义上的胸腔镜手术；同时还存在今后不易丢掉小切口这个“拐杖”的危险。所以，不接受正规的技术培训，很难掌握胸腔镜手术的真谛！另外，作者常被同道们追问，为什么当天演示的手术和我以前书上写的不完全一样？因为，相比开放手术近百年的历史，胸腔镜手术仍是一个新兴的领域，其技术乃至理念仍处于不断的完善、发展和成熟中；这要求胸腔镜手术医师要不断跟踪、学习胸腔镜的最新进展。我们每年一届的胸腔镜学习班的手术演示，也从入门级的胸膜活检、肺大疱切除，升级为胸腺扩大切除和全镜下肺叶切除等复杂手术。只有通过参加高水平胸腔镜交流会，观摩高水准的手术演示，不断更新知识和观念，才能跟上学科发展的步伐，否则就要落伍。

3．适应症问题：胸腔镜手术的目的是尽可能减少手术对患者的创伤。但作为一项新技术，其适应症是在不断扩大和完善中，还存在着因人因时而异的问题，其最终的界定还尚需多年的努力。所以，如同所有的外科技术，胸腔镜不是万能的，要以疗效和安全为基础有所为有所不为，把握好手术适应症，尤其是要量力而行；在工作中要切记，胸腔镜手术切不可勉强，中转开胸不是丢人的事情。同时，胸腔镜手术也要遵循外科的各种原则，比如无瘤原则等；不能够为了追求所谓的腔镜手术，盲目扩大适应症，甚或设计出有悖原则的“新”术式新方法。

三．方向

　　我国胸腔镜的发展包括学术的发展和学科的发展。有关学术发展的问题，可参见发表于中华医学杂志2006年的述评“我国胸部微创外科的发展现状和方向”一文，而学科的健康发展，就是要解决好前述的问题。

　　首先，要理性地认识电视胸腔镜手术，接受微创技术对传统胸外科的挑战。这要在具备扎实的开放手术经验基础上，脚踏实地，从简单的手术做起，一步一个脚印扎实地走上去，不可好高骛远和急功近利。

　　其次，要跟踪学科发展的前沿，通过各种途径，汲取经验丰富自己。胸腔镜手术是一门快速发展中的艺术，需求我们不断的总结和积累经验，甚至是教训；不断的更新和修正胸腔镜手术方法和理念，学习国内外先进经验，同世界看齐。

　　同时，要立足临床需要不断创新。由于胸腔镜手术属于新兴学科，目前手术器械远不能满足临床要求，手术方法还有待进一步改进，手术经验也需要积累和丰富；这对于当代胸外科医生来说是挑战更是机遇。这就要求我们不但要具备扎实的胸腔镜手术基本功，还要坚持不断创新和锐意进取，这样才能够探索出更加先进的胸腔手术方法，创造出更加实用的个性化手术器械，进而将电视胸腔镜手术技术推向一个新的高度。