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北京大学人民医院胸外科、胸部微创中心 100044
杨帆 王俊
以电视胸腔镜手术为代表的胸部微创外科在我国经过十几年的高速发展，目前已成为一门比较成熟的胸外科常用手术技术。我国胸腔镜手术的普及程度也由过去的中心城市和发达地区发展到中西部地区；开展手术的难度和应用比例也有很大提高，在一些较好的医院胸腔镜手术已占胸外科手术量的一半左右。2006年5月，展示和检阅了我国胸部微创外科发展现状的权威学术活动，“第八届全国胸腔镜及胸部微创外科学术研讨会”在安徽省黄山市召开；来自台湾、香港、新加坡以及大陆23个省市自治区的学者共投稿107篇，内容涉及胸腔镜、纵隔镜、硬质气/食管镜、小切口手术等胸部微创外科诸个领域，现结合本次会议的来稿，简述国内胸部微创外科的发展现状及方向。
胸腔镜手术
经过10几年来的发展，我国的胸腔镜外科已经结束了着眼于可行性、安全性的方法学探讨，研究的重点在开拓新术式的同时，转向规范手术适应证和分析远期疗效。
开拓新的胸腔镜术式方面，有2篇稿件值得一提。一篇来自福建医科大学附属第一医院的，报告了采用右胸切口的胸腔镜辅助Nuss术矫正漏斗胸12例，术后随访1-8月，矫形满意率100%。这一术式，国际上仍鲜有报告。另一篇来自北京大学人民医院，报告了左胸交感神经链切除术治疗长QT综合征。长QT综合征作为青少年心源性猝死的第一位病因，越来越受到重视，但外科经验仍不多，国际上最大的手术资料统计仅160余例（包括北京大学人民医院资料）。文章总结了8例胸腔镜左胸交感神经链切除术，对手术方法和效果进行了分析。
规范手术适应证和分析远期疗效方面，除几篇关于食管良性疾病的摘要外，讨论的热点是肺癌胸腔镜肺叶切除术和重症肌无力的胸腔镜手术。
在刚刚发布的2006版美国NCCN肺癌诊疗指引中，胸腔镜肺叶切除术已被正式列入非小细胞肺癌根治性手术方式。然而此术式的附加小切口问题和手术适应证的争论还在进行。除大陆地区的几篇经验总结外，香港中文大学严秉泉教授撰文评述了解剖性胸腔镜肺叶切除术，认为其定义是“主要通过注视荧屏操作，手术中很少甚至不用肋骨撑开器，支气管和血管分开结扎的微创技术”。我们的观点也与之相同。关于手术适应证，严教授的观点是肿瘤大于4cm；肺门淋巴结转移；T3；术前放疗等均不宜胸腔镜手术，与美国McKenna教授观点类似。严秉泉教授汇总了1000余例的疗效显示，对于I期肺癌，胸腔镜手术在微创的同时，中期生存率至少等同于开胸手术。
胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力显露好、创伤小已经得到共识，但其手术效果仍有疑问。第三军医大学大坪医院在本次会议上报告了34例患者1-54个月随访，总有效率88.2%；四川大学华西医院报告了34例3-36个月随访，有效率82.3；北京大学人民医院报告了18例胸腔镜手术12-44个月随访资料，显示总有效率81.3%，均与开胸手术相似。台湾台中荣民总医院的徐中平教授对比了42例胸腔镜手术和同期完成的85例正中胸骨切口手术的疗效，显示标本重量和手术效果两者没有差异，而胸腔镜组带胸管时间缩短。来自浙江大学医学院附属邵逸夫医院的28例胸腔镜胸腺切除对比24例胸骨正中切口手术资料也显示两者近期疗效相同。
除了上面两个适应证和疗效问题，胸腔镜交感神经神经链切断术治疗多汗症已经在国内多家医院开展，但术式繁杂，通过临床对照选择最佳手术方式，是亟待解决的问题。由北京大学人民医院和广东佛山市第一人民医院等单位，通过多中心协作随机对照，考察了66例T3与37例T4水平切断的效果，认为T4切断疗效可靠，而代偿性多汗的并发症减少。文章的结论虽然不能完全回答手术方式的问题，但多中心RCT研究解决术式选择问题是一个重要的方向。
纵隔镜手术
电视纵隔镜的应用包括诊断性适应证和治疗性适应证，其中纵隔淋巴结活检，特别是肺癌患者判断N分期，是最主要的手术指证。近年来，肺癌病人纵隔淋巴结的病理学检查，越来越被学术界强调：在2003年版的美国NCCN非小细胞肺癌临床指引中，仅建议对CT或PET怀疑转移的纵隔淋巴结行活检；而2005版中升级为建议对所有T1/T2中央型和T3患者，以及T1/T2周围型但CT显示N1阳性的患者接受纵隔镜检查；2006版中，在2005版基础上，周围型c-T2N0的患者也建议纵隔镜。相比国外常规化、广泛化的开展，我国大陆地区的电视纵隔镜诊断性手术发展滞后，本届会议上论文也不多。主要有上海肺科医院的262例的纵隔镜检术资料的术后并发症诊治经验，以及北京大学人民医院和北京海淀医院的97例以纵隔内占位为表现患者的纵隔镜诊断。
对于纵隔镜的治疗性应用，国内的探索相对较多，本次会议论文中包括第二军医大学长征医院和江苏省常州市第一人民医院分别报告的纵隔镜游离上胸段食管行食管癌切除，来自广东佛山市第一人民医院的肋间纵隔镜交感神经链切断术、肋间纵隔镜胸膜活检、胸膜固定术等，均有一定的创新。
硬质气管镜手术
硬质气管镜手术在国内刚刚起步晚，仍处于技术建立阶段。由于其操作空间大、治疗手段多、可进行持续通气等特点，在某些大气道疾病的治疗中有独特的地位，前景广阔。本届会议上，北京中日友好医院报告了28例无法手术的中心型肺癌的硬质气管镜冷冻治疗；北京大学人民医院汇报了34例次硬质气管镜手术经验，采用的技术包括冷冻、内镜氩气刀、支架等；台北长庚纪念医院报告了53例T型Montgomery管硬质气管镜置入术治疗气道狭窄。总的说来，硬质气管镜手术在国内已经有了良好的开端，但开展单位少，手段仍不丰富，诸如激光治疗、光动力治疗、硅胶支架等重要技术没有建立，病例数量也需积累。
胸部微创外科是近年来胸外科最重要的热点之一，各种杂志上的文章层出不穷，技术发展也似乎风起云涌。如何在这种浮华中把握方向是一个问题。回答好这个问题，要正确认识什么是胸部微创外科。胸部微创外科不是技术的标新立异，不是看点或卖点，而仅仅是手段，是保证疗效前提下为降低外科操作对患者的创伤而尽的努力。我们以此作为分辨良莠的标准，来简评一下胸部微创外科的方向。
如前述，电视胸腔镜已经完成了方法学建立的阶段，在许多大医院已经成为常规手术，取得了很多成熟经验。但是，胸腔镜在全国的发展十分不平衡，部分地区的胸腔镜手术技术不规范，手术适应证过滥，一些新的术式是否能使患者受益也不得而知。因此从学科发展角度，胸腔镜外科的方向就是解决这几个问题：加强培训、建立准入制度来规范手术技术；制订修订手术适应证并规范化；通过临床试验考察对比各种术式。可喜的是，本届会议论文中已经显示了这些趋势。对于电视纵隔镜手术，随着N2阳性的非小细胞肺癌新辅助化疗价值的确立，作为N2诊断“金标准”的纵隔镜受到空前瞩目。然而，此项工作在国内开展的非常有限，但的确意义重大。硬质气管镜手术起步不久，技术手段的建立尚不完善，与国外有一定差距，然而以其在大气道疾病诊治的独特价值，相信会成为技术增长点之一，走上从建立技术到规范技术的必由之路。
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