胸腔镜胸腺切除治疗重症肌无力——发展现状及前景

李剑锋

文章类型：学科前沿 　　　文章加入时间：2006年5月8日
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　　重症肌无力（MG）是一种神经肌肉接头传导障碍性疾病，其病生理基础是，胸腺异常产生的自身抗体封闭了神经-肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体，产生受累肌群的无力症状。1940年Blalock切除了一例女性MG患者的含瘤胸腺，并意外地缓解了肌无力症状。1941年，他发表了6例有目的胸腺切除治疗MG的结果，从此奠定了外科治疗重症肌无力的地位。虽然经过半个多世纪的研究，其治疗机理已相当明了，但是当初采用的胸骨纵行劈开手术入路现在仍被多数外科医生奉为经典的标准术式。
　　虽然术野显露清楚，操作简单，但明显的创伤和难看的瘢痕令部分患者忘而却步，或错过了最佳手术时机。其实，胸外科医生对手术入路的探索一直没有中断过。以Cooper为代表的部分作者创用了颈部切口入路，优点是不开胸，创伤小，但因对前纵隔脂肪组织清除不彻底而备受怀疑，目前多数作者将其局限于肺功能差不能耐受开胸，而且胸腺瘤直径小于3厘米的患者。
胸腔镜手术是近十余年来胸外科具有里程碑式的技术进步，其高科技魅力带来的微创、安全可靠以及不影响外貌等诸多优点深深打动了年轻一代胸外科医生，使其得以迅速发展和普及。可能是腔镜下胸腺切除操作比较复杂的缘故，所以直到1995年后才出现小规模的病例报告（Yim, 1995; Mack, 1996）。就象所有新事物出现时一样，VATS胸腺切除术也备受怀疑，疑问主要集中在能否切除彻底及远期疗效上。
　　解剖学发现，胸腺外的异位胸腺组织普遍存在，其中纵隔内的出现率约70%，颈部也达20%左右，少数还可存在于腹膜后等处。因此，以Jaretzki为代表的一派学者主张彻底清扫纵隔和颈部的脂肪组织，创用了颈、胸联合切口——“T”形切口。该术式可同时清除颈部气管旁脂肪组织，理论上手术效果应位列各种术式之上。然而遗憾的是，除Jaretzki氏自己的资料支持这种假设外，多数作者的结果与其他术式比较缺乏统计学差异。令人匪夷所思的是，被普遍认为无法彻底清除前纵隔脂肪组织的颈部切口入路，Cooper的报告却显示出最佳的结果——完全缓解率高达90%。由此可推理，由于异位胸腺存在的普遍性和广泛性，彻底切除是目前单纯外科技术所无法达到的，因此这类手术就存在一个“度”的问题。如何以最小的创伤达到相对满意的效果，可能是目前及今后一段时间内需要考虑的现实问题。
　　经一侧（通常是右侧）胸腔的胸腔镜下胸腺及前纵隔脂肪组织切除术较好地将微创和传统开胸手术切除范围广的优势相结合，堪称“经典的”胸腔镜胸腺切除术式，很有发展前途。近来越来越多的研究结果证实，术后远期的完全缓解率达到30-40%之间，完全达到了正中开胸甚至“T-3b”手术的水平，而且在出血量、术后疼痛、并发症及住院时间等方面均优于后者。而且，此方法在有一定腔镜操作经验的基础上较容易被掌握，手术费用不高，尤其适合于无瘤胸腺或仅合并小的非侵袭性胸腺瘤的MG患者。
　　尽管近来有作者尝试对胸腔镜手术入路进行改良，如序贯双侧手术；经剑突下置入镜头，两侧胸腔各做一操作孔的“剑突下”（subxiphoid ）胸腔镜手术；以及在此基础上再加一颈部切口的所谓“最大化的剑突下”胸腔镜手术（Transcervical-subxiphoid-videothoracoscopic "maximal" thymectomy）等，切除之脂肪组织更多，但是治疗效果并不明显优于“经典”的单侧手术，长期的评价有待于时间的考验。
　　以胸腔镜为代表的微创技术将成为新世纪胸外科的发展方向之一，这一趋势是大势所趋。北美同行在这一领域一直保持着领先地位，得益于完善的竞争机制，更有实力雄厚、不断创新的内镜手术器械公司作为技术保障。在美国很多著名的医学中心，腔镜手术已接近总数的50%。我国人口众多，经济发展不平衡，胸腔镜在广大的内地地区还不普及。但随着经济的快速发展，人民追求生活质量意识的提高，普及只是时间问题。我们不应再停留在讨论该不该发展胸腔镜手术的阶段，而应考虑该怎么做及如何规范的问题。结合国际上该领域的临床实践经验，我们体会，对于以下情况可优先考虑实施胸腔镜胸腺切除术：1）全身型MG；2）单纯眼肌型，药物治疗1年以上无效者；3）无瘤或合并Ⅰ型、ⅡA型胸腺瘤；4）年轻女性患者。当然，受腔镜手术天生的缺陷所限，合并胸膜腔广泛致密粘连、合并侵袭性胸腺瘤或二次手术者，仍应采用传统的开胸手术方法。

参考文献
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