尽管胸腔镜早已走入临床，然而在肺癌根治手术方面，由于对医生的技术和器械的要求较高，完全依靠胸腔镜进行肺叶切除手术在我国刚刚发展起来。在最新版的美国NCCN肺癌诊疗指南中，它已被正式列为非小细胞肺癌根治性手术方式，由此这种术式的发展潜力可见一斑。近日王俊主任接受了《健康报》记者的采访，向广大患者介绍了这一根治肺癌的真正的微创手术方式。

追寻肺癌微创治疗的真谛

北京大学人民医院胸外科  王俊

    肺癌是我国城市中发病率和死亡人数第一的恶性肿瘤，作为目前唯一能根治肺癌的方法，外科手术是人们最后的希望。尽管目前手术从切除的范围上已经比较规范，然而传统的方法需要在胸部皮肤切开一个长达30厘米左右的切口，还要切断胸壁的肌肉，切开两根肋骨间的肌肉，将肋骨撑开使切口宽达10～15厘米，有时还要切断肋骨。因为只有这样才能充分显露手术区域，直视下让术者的手进入胸腔完成病变肺叶的切除。毫无疑问，这种手术的创伤很大，术后疼痛严重，术后恢复也常需10天左右。

创伤不小的“小切口”
　　如何在根除肿瘤组织的同时，尽可能减小手术创伤和对患者的打击，使之更早恢复，成为多年来胸外科医生一直在努力探索的问题。其中，近年来被称为“小切口”肺叶切除术的术式就是这种努力的结果。在“小切口”手术中，虽然皮肤切口只有8～10厘米长，但肌肉、肋间的实际切口则长得多；而且为了看见手术野，这种切口依然要撑开肋骨，使切口宽达5～6厘米，否则经过肋骨间的一条窄缝，即使再长也无法看清楚，而肋骨撑开恰恰是引起术后疼痛的主要原因。可以这样说，只要在直视下操作，无论切口多小，都不可避免地要撑开肋骨从而产生疼痛，因此“小切口”手术的微创价值是肯定的，但它可能更多地体现在外观上，而不在创伤程度上。

不需撑肋骨的新技术
　　那么，肺癌微创治疗的真谛应向何处追寻呢？最近才发展成熟起来的完全胸腔镜下肺叶切除术让人们看到了希望。作为肺癌治疗领域中一项革命性的进展，胸腔镜肺叶切除术在最新版的美国NCCN肺癌诊疗指南中，已被正式列作非小细胞肺癌根治性手术方式。之所以被称为“完全”胸腔镜手术，是因为这一新术式有别于胸腔镜辅助的小切口手术——后者只是通过胸腔镜的应用进一步缩小了切口的长度，事实上并未摆脱直视手术的窠臼，它相对于传统手术的进步仅仅是量变，而非质变。
　　与传统手术最大的不同在于，完全胸腔镜手术不是在肉眼直视下操作，而是经过一个很小的手术切口将直径约1厘米的管状内窥镜置入体内，并通过它把手术野显示在高分辨率监视器上；同时通过另外2个手术切口放入直径0.5～1厘米的专用长柄器械，术者看着电视，在胸腔外通过操作这些特殊器械，完成手术。因此，它不但切口长度明显缩短（一般3～5厘米）、创伤小、出血少，更关键的是它不需要撑开肋骨，从而可以避免由此引起的疼痛。患者术后恢复较快，次日即可自如下床活动，出院也较早。我们的经验表明，完全胸腔镜下肺叶切除术，较开胸手术平均缩短住院天数3～5天。

已是肺癌标准疗法
　　经过13年的资料积累和患者长期生存随访，该术式治疗肺癌已经被国际最权威的肺癌治疗指南接受，成为肺癌的标准治疗之一。而在国际胸外科学界，这种手术的安全性、有效性也已得到公认。美国一项千余例次的手术统计显示，完全胸腔镜肺叶切除术的手术死亡率甚至低于传统开胸手术，而且无论局部肿瘤复发，还是患者远期存活率，都至少达到了传统手术的水平。从技术角度来看，由于手术中胸腔镜的镜头远比直视肉眼更能够接近手术野，因此术者可以看到更多的细节。同时镜头直径仅1厘米，可以方便地近距离探查胸腔的各个“犄角旮旯”，寻找肿瘤播散的“蛛丝马迹”，从而大大增加了切除的彻底性，又避免了误伤，在安全性和肿瘤根治方面远好于“深洞探幽”般的“小切口”手术。此外，由于手术野显露好，其手术时间也比“小切口”短，根据我们的经验，完成一台标准手术的时间一般是1～2小时。

“遍地开花”尚需时日
　　完全胸腔镜肺叶切除术有这么多优点，能不能“遍地开花”替代常规开胸手术？答案是还不能。首先，胸腔镜肺叶切除术对术者的要求很高，存在一个学习曲线的问题。手术医生不仅需要摆脱直视下手术的操作习惯，改为面对屏幕操作，同时还必须“丝丝入扣”地完成同开胸手术一样的规范流程，这既需要有丰富的胸腔镜手术经验，还要求必须做过大量的传统开胸肺叶切除手术。
    其次，这一手术并不适用于所有的肺癌患者。受内镜技术的限制，进展期肺癌常用的操作，如袖式切除、心包内处理血管以及紧密粘连的分离等，在胸腔镜下完成还存在困难。因此，胸腔镜肺叶切除术的主要适应症是未接受过新辅助化疗的相对早期肺癌。有学者认为肿瘤大于4cm、出现肺门淋巴结转移、T3期肿瘤、术前接受过放疗等患者，均不适宜接受胸腔镜手术。
　  再次，由于使用特殊的器械，胸腔镜肺叶切除术较一般开胸术费用增加0.5～1万元左右。虽然病人痛苦小、住院时间缩短、其他花费降低、可早日恢复正常生活，但患者的经济情况仍然是临床上常常左右选择的重要因素。
　　考虑到上述诸多因素，代表着肺癌微创治疗前进方向的完全胸腔镜肺叶切除术，能在尽可能保证患者的安全和疗效的同时，把肺癌手术的微创发挥到一个新的极致。因此，对于合适的肺癌患者，它将成为获得良好预后的最佳选择。

胸腔镜手术要求施术者习惯面对屏幕做手术

（《健康报》记者罗刚整理）