摘要：本文回顾了交感神经链切除手术半个多世纪的发展历史，并将这一历程分成了开胸的交感神经链切除阶段、微创化的探索阶段、传统胸腔镜阶段及电视胸腔镜阶段等四个不同的发展时期，结合该手术在中国的发展，着重描述了交感神经链切除这一原本属于典型的“大切口，小手术”的外科手术是如何一步步走向微创的艰辛历程。事实证明，现代自然科学，尤其是新兴技术的发展和适时应用是将现代外科推向更具时代意义的微创化的主要力量。

关键词：交感神经链切除术 历史 微创 外科 电视胸腔镜

The Hard Developing Course of Mini-invasive Surgery Reflected from the History of Sympathectomy.
Liu Yan-guo, Wang Jun. Dept. of Thoracic Surgery, Center of Mini-invasive Thoracic Surgery, Peking University People’s Hospital, Beijing, 100044.
Abstract: In this article, the history of sympathectomy in the past more than fifty years was reviewed. The whole course was divided into four stages: the stage of thoracotomy, the stage of attempting toward mini-invasion, the stage of conventional thoracoscopy and the stage of video-assisted thoracoscopy. The emphasis was laid on the hard course of how this procedure had developed step by step from its original embarrassed “large incision, small surgery” status to the modern mini-invasive surgery. Inspired by the history of sympathectomy, the author considered in the end that it is the utilization of modern instruments that notably promoted, and will continuously promote, the whole surgery toward mini-invasion.

Key Words: Sympathectomy, History, Mini-invasion, Surgery，VATS

　　交感神经链是人体自主神经系统的重要组成部分。早在80多年以前人类就认识到，切除或切断该神经链，可以治疗多种疾病。这其中包括手汗症、头汗症、长QT综合征、上肢缺血性疾病、上腹癌性疼痛及心绞痛等（1）。然而由于交感神经链解剖位置深在，如何设计一个既实用又微创的手术入路来完成这一本身十分简单的手术操作，成了从一开始就摆在外科医生面前的一项重要课题。为此人类进行了长达半个多世纪的艰苦探索。而这半个多世纪也正是整个外科向微创化不断发展的时期。交感神经链切除手术的发展历史是这样一个艰辛历程的典型缩影。
1 开胸手术阶段
　　最初的方法无疑也是最笨拙的方法。1920年，Kotzareff设计并首次报道了应用开胸手术的方法进行交感神经链切除治疗手汗症（2）。此后也不断有这一方法的散在报道。开胸固然能保证良好的手术显露，但以开胸手术的巨大创伤为代价来实施交感神经链切除这样一个相对简单的手术操作难以被医者和患者所接受。这一点严重制约了该手术的早期推广。
2 微创化的探索阶段
　　由于开胸手术的方法行不通，于是人们开始了微创化的探索。在这其中走出了两条路：一是其它入路的交感神经链切除手术，二是通过穿刺等方法进行的各种交感神经链损毁手术。前者最早源自20世纪30年代，那时就有人尝试背部脊柱旁切口及锁骨上切口等多种改良的手术入路（1）。1954年，Atkins报道了腋下胸膜外的手术入路(3)。1969年，Cloward提出了背部后正中切口 (4)，认为这一入路可以同时显露并施行双侧交感神经链切除手术。这一方法因此还曾一度受到许多医生尤其是神经外科医生的欢迎。这些方法的出现的确是较开胸方法显著降低了手术创伤，然而仍存在着暴露差，并发症多等严重缺陷，如锁骨上切口的并发症中，胸膜破裂达17%～22%，Horner综合征22%～43%，臂丛神经损伤4%～11%；腋下切口有气胸、胸长神经损伤；背部正中切口有胸膜破裂、硬脊膜破裂等一系列并发症(1)。
　　经皮的交感神经链损毁技术是另一种新的探索。早在20世纪20年代（1928，White JC），就有使用脊柱旁酒精注射破坏左侧交感神经来治疗心绞痛的成功报道(5)。而且有趣的是，应用这一方法获得类β受体阻滞剂样效应治疗心绞痛甚至远早于β受体阻滞剂类药物的出现（1）。1984年，Wilkinsson HA报道了经皮T2-T3交感神经节放射线破坏技术(6)；1990年，Adler报道了应用CT引导下的经皮穿刺交感链破坏技术(7)。这些方法虽然技术相对简单，但由于定位不准，疗效往往并不肯定，因此长期以来仅是少数散在报道，并未获得广泛应用。
　　由此可见，这一系列名目繁多的改良手术方法并没有从根本上解决问题。相反，由于疗效并不可靠，倒是给交感神经链切除手术的探索蒙上了一层阴影。在经历了这些许多并不理想的结果之后，人们一度对这种探索充满了困惑和迷茫。这一在手术微创化改良上的探索似乎也走到了一个“山穷水尽”的地步。
3 传统胸腔镜手术阶段
　　如果说以前的种种努力都像是在黑暗中摸索的话，那么胸腔镜技术的出现则是给了探索者们一盏让他们豁然开朗的明灯。1942年，Hughes实施了第一例胸腔镜交感神经链切除手术(8)。1954年，奥地利的Kux甚至报道了1400例胸腔镜下的各种自主神经切除手术。因为他在这一手术方法上的长足贡献，还被誉为了“胸腔镜交感神经链切除手术之父”(8)。胸腔镜技术的应用彻底解决了交感神经链难以暴露的问题。在胸壁的几个小切口下即可完成这一手术，极大的减小了手术创伤，降低了手术并发症。因此，很快这一方法便成了交感神经链切除的标准术式。这一手术也从此步入了其“柳暗花明”的新时期。但传统胸腔镜也有自身的局限性：视野小，照明差，在交感链的定位上准确性差。这些缺点仍在一定程度上限制着这一技术的推广。
4 电视胸腔镜手术阶段
　　技术的进步永无止境。20世纪90年代，电视胸腔镜这一先进的技术出现后不久便被应用到了交感神经链手术中。1992年，Landreneau等首先报道了应用电视胸腔镜切除交感神经链治疗手汗症获得成功（9）。电视胸腔镜技术借助其优越的冷光源和电视成像系统从根本上改变了传统胸腔镜视野小照明差的缺点。在交感链切除手术中一经应用，极大的拉近了外科医生与交感神经链之间的距离。交感神经链解剖位置深在再也不是问题了。精细操作成为可能。医生能够在甚至比开胸手术更清晰的视野下切除交感神经链及神经节，尤其是处理星状神经节。这一手术从此真正告别了“大切口，小手术”的阶段。
5 交感神经链切除手术在中国
　　我国是手汗症高发的国家之一，尤其是在包括台湾在内的一些南方地区，许多年轻人因为严重的手部多汗而影响了工作、社交、日常生活甚至择偶和婚姻（10）。患者常常因此而苦不堪言。然而长期以来，交感神经链切除这一手术治疗的方法并没有得到应用。一个重要的原因就是人们对于传统方法中手术创伤的畏惧。20世纪90年代，当电视胸腔镜技术传入我国之后，很快便有了这一方面的报道（11）。尤其是在台湾地区，近年动辄便有数百例甚至上千例的大宗病例报告(12～13)。他们在广泛临床经验的基础上，对手术细节进行了更具微创化特征的改良，一侧交感神经链切除手术常在15分钟左右即可完成，病人也常在手术当天就能出院回家。这为有更多患者乐于接受这一手术提供了保障。一些除手汗症之外的其它适应证，如长QT综合征近年也都有报道（14）。交感神经链切除手术在我国的这种“嫁接”式的发展模式，进一步说明了微创化在推动外科技术广泛应用中的巨大作用。
　　方法上的改进彻底简化了这一手术。也正因为这一点，近年关于交感神经链切除手术的报道逐年增多；相关的研究，如交感链的切除方法和范围、手术适应证的选择以及去交感神经之后的副效应等等都得以不断深入。电视胸腔镜技术真正开启了一条通往交感神经链的研究和应用之路！
　　纵观这一长达半个多世纪的微创化探索之路，不难发现，一代又一代富有创新精神的外科医生的不懈努力固然是推动进步的主要力量，但整个自然科学的长足发展，尤其是现代各种新型科学技术和新材料在医学中的恰当应用，才最终真正促成了外科微创化的崭新飞跃。人类进入21世纪，各领域的新技术层出不穷，充分挖掘这些新兴技术中潜在的医用价值，必然会成就新世纪外科领域更富时代意义的微创化发展。

参考文献：
1. Drott C, Gothberg G, Claes G. Endoscopic procedures of the upper-thoracic sympathetic chain. A review. Arch Surg 1993 Feb;128(2):237-241.
2. Kotzareff A. Resection partielle de trone sympathetique cervical droit pour hyperhidrose unilaterale. Rev Med Suisse Romande. 1920;40:111-113.
3. Atkins MBJ. Sympathectomy by the axillary approach. Lancet. 1954;1:538-539.
4. Cloward RB. Hyperhidrosis. J Neurosurg. 1969;30:545-551.
5. White JC, White P.D. Angina pectoris: treatment with paravertebral alcohol injections. JAMA.1828;90:1099-1103.
6. Wilkinsson HA. Percutaneous radiofrequency upper thoracic sympathectomy: a new technique. Neurosurgery.1984;15:811-814.
7. Adler OB, Engel A, Rosenberger A, et al. Palmar hyperhidrosis CT guided chemical percutaneous thoracic sympathectomy. Fortschr Rontgenstr.1990;153:400-403.
8. Ahn SS, Wieslander CK, Ro KM. Current developments in thoracoscopic sympathectomy. Ann Vasc Surg 2000 Jul;14(4):415-420.
9. Landreneau RJ, Mack MJ, Hazelrigg SR, et al. Video-assisted thoracic surgery: basic technical concepts and intercostal approach strategies. Ann Thorac Surg 1992 Oct;54(4):800-807
10. 严志焜，朱理, 倪科伟等. 经电视胸腔镜胸交感神经切除术治疗手汗症50例. 中华外科杂志.2000，38（01）：64-66.
11. 申功恩，郑成竹，仇明等. 电视胸腔镜行胸交感神经切断术治疗手汗症26例. 医师进修杂志. 1994， 17（07）：12-13.
12. Lin TS, Kuo SJ, Chou MC. Uniportal endoscopic thoracic sympathectomy for treatment of palmar and axillary hyperhidrosis: analysis of 2000 cases. Neurosurgery. 2002 Nov;51(5 Suppl):84-87.
13. Lin CC, Mo LR, Lee LS, et al. Thoracoscopic T2-sympathetic block by clipping--a better and reversible operation for treatment of hyperhidrosis palmaris: experience with 326 cases. Eur J Surg Suppl. 1998;(580):13-16.
14. 李剑锋、王俊、胡大一等，经胸腔镜切除左胸交感神经治疗先天性QT间期延长综合征。中华外科杂志. 2003，41（7）：1-3.

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