Meta 分析与现代临床思维
王俊，Meta分析与现代临床思维。循证医学杂志 2002，2（3）：139-140 （评论）
北京大学人民医院胸部微创中心、胸外科（100044） 王俊

　　临床思维是临床决策的前提和基础。正确的临床思维方法和良好的思维习惯是临床医师成长和成功的关键，也是医疗质量的保障。在这世纪之交，临床医学已开始迅速从经验医学（Experienced-based Medicine）向循证医学（Evidence-based Medicine）转变，并将成为21世纪临床医学发展的趋势和主流。这就要求我们必须尽快转变临床思维方法，用循证医学为基础的现代临床思维模式替代传统的思维模式。
　　传统的临床思维模式基于专家经验和理论推理之上，又称经验医学模式。医生通常根据自己经验、专家意见和现有的相关病理生理学理论来分析病情和处理病人。然而，越来越多的证据显示：专家意见诚然可贵，并且在医学发展进程中发挥过重要作用，但由于主观色彩太浓，其可靠性最差；教科书和医学期刊上许多既往的临床经验和理论，的确曾在医学教育和临床工作中发挥过指导作用，但鉴于其大多出自个人经验的总结或回顾性的分析，缺乏严谨的科研设计和可靠的统计分析手段，显然存在着较大的误差和偏倚。建立在循证医学基础之上的现代临床思维模式，自1990年代被认可以来，已经渗透到临床医学的各个领域。其强调证据，尊重预后终点指标（Outcome end-point）的特性，在推广真正有效治疗措施和废除无效甚至有害疗法的医疗改革中发挥着不可替代的作用。它要求临床医生在分析病情和选择治疗手段时，首先考虑是否得到了可靠证据的支持。而最佳证据的的来源是来自大规模的临床随机对照研究（Randomized Controlled Trial: RCT）。但大样本的RCT费时、费力、费钱，实施十分困难，且难以在很短时间内得到满意的结果。这就需要一种新的统计方法-Meta分析的帮助。
　　Meta分析是汇总多个具有相同研究目的且各自独立研究的结果，进行总体效应评价的一种分析方法，是一种对现有RCT资料进行有效利用的分析手段。在我国，对于绝大多数临床医生来说，Meta分析还是一个十分陌生的概念；即使在发达的欧美国家，目前也只有极少部分临床医生开始使用这种分析方法。近年来，Meta分析在肺癌放化疗研究中的报道较多，但在肺癌外科中的应用很少。这主要是由于外科手术的标准化比较困难，同一种手术存在着不同术者的手术技能、经验、个人习惯的差异，以及围手术期并发症发生率和处理方法的差别；所以，留给Meta分析的空间相对较小。
　　吴一龙医师领导的课题组，在国内首先将Meta分析方法引入肺癌外科领域。他们从非小细胞肺癌纵隔淋巴结清扫方式对生存期的影响，这一外科治疗的热点切入，整个研究严格尊崇Meta分析的原则，对相关的RCT文献进行全面检索和严格筛选，运用先进的Meta分析软件进行统计分析，得到了纵隔淋巴结清扫术可以延长患者术后生存期的初步结果，并提出了今后研究的方向。在纳入本研究的4篇RCT结果中，有2篇与Meta分析结果一致，1篇中立，另1篇相反；如果没有Meta分析结果，读者会感到很迷茫，进而将影响临床思维和正确的临床决策。虽然本研究还存在诸如纳入的RCT文献较少，肺癌分期和手术标准的差异等缺陷，但仍不失为一个十分有益的尝试。在选择术式上，它给予胸外科医生的证据显著高于其中的1篇RCT文章或1篇有关的综述。
　　现代临床思维要求，临床医生在分析、判断病情和选择治疗措施时，必须遵从循证医学的原则，这样才能最大限度的减少临床决策的失误，提高医疗水平，造福患者。迄今，经过严格设计、实施良好的大样本RCT仍是循证医学所依赖的基础。然而，这也是目前最紧缺，且很难在短时间内得到的宝贵资料。尤其是在发展中国家，大样本RCT结果的获得更加困难。但是，我们可以在较多小样本RCT结果的基础上，运用Meta分析方法得出具有同等检验效能的结论。当然，我们更可以象本研究一样，通过文献检索，将自己的结果和国内、外相关RCT结果汇总在一起，利用Meta分析得到满意的证据。可以认为，本文为我们今后的临床科研提供了一个新思路。
　　综上可见，Meta分析是现阶段能够为现代临床思维和临床决策提供可靠信息的最快途径。重视和充分利用Meta分析技术，将会为临床选择提供越来越多的可靠依据，同时也将使尚未成熟的现代临床思维尽快得到完善。