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【病史资料】
患者男性， 67 岁，宁夏籍，干部，主因“刺激性咳嗽 3 月”门诊于 2002 年 10 月 22 日以“右肺下叶癌”收住我院胸外科。患者 3 月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，无咳痰、咯血，无发热、盗汗、乏力，无胸闷、胸痛，无喘息、憋气。在当地医院行胸片及肺 CT 检查发现右肺下叶实性占位。曾予抗炎输液等治疗 10 天， 2 月多以前复查胸片见肿物大小无明显变化。在当地医院行纤维支气管镜活检病理示：肺癌（后经我院病理科会诊后诊断为：低分化鳞癌）。为进一步治疗来我院。患者自发病以来精神可，食欲佳，大小便同前，体重减轻约 5kg 。
患者既往有冠心病，不稳定性心绞痛 20 年，开始为劳累或情绪激动后出现心前区憋闷不适，无明显疼痛，无左上肢放射痛，服用硝酸甘油类药物后可以缓解，之后此种症状每年发作 4-7 次，劳累或情绪激动可诱发，有时亦可无明显诱因发作。每次持续数分钟到 1 小时，偶可自行缓解，但多数情况下均需要口服硝酸甘油类药物后方可缓解。 1 年前曾在当地市级医院行冠脉造影检查，提示冠状动脉多支狭窄。否认糖尿病、肾病，否认肝炎、结核病等传染性疾病或接触史。否认特殊食物及药物过敏史。抽烟 40 余年，约 20 支 / 天，已戒除 2 月。
查体：一般情况可，全身皮肤黏膜无黄染及苍白，浅表淋巴结未触及，双侧呼吸动度一致，语颤无增强与减弱， 右肺下界位于右侧锁骨中线第 6 肋间，右侧腋中线第 8 肋间、肩胛下角线第 10 肋间；左肺下界位于左侧腋中线第 8 肋间、肩胛下角线第 10 肋间。双肺 呼吸音清，右下肺呼吸音稍减弱，未及干湿锣音及胸膜摩擦音。心率 90 次 / 分，律齐，未闻及杂音异常心音。腹部及四肢查体均未见异常。
入院后完善各项检查，结果如下：
• 血常规： WBC8.9 × 10 9 /L ， RBC4.2 × 10 12 /L ， HGB131g/L ， PLT225.7 × 10 9 /L 。
血生化： ALT37U/L ， AST26/L ， TP65G/L ， ALB38G/L ， BUN5.99mmol/l ，
• 心电图： T 波轻度改变。
• 腹部 B 超：脂肪肝，肝脏及双侧肾上腺未见转移结节。
• 超声心动：左室流出道流速增高，左室舒张功能减低，左室射血分数 65% 。
• 肺功能： FVC2.26L （ 73%Ref ）， FEV1 1.35L （ 61%Ref ）， TLC5.19L （ 118%Ref ）， RV2.86L （ 153%Ref ）， DLCO14.6 （ 78%Ref ）， 通气功能轻度损减，以阻塞型为主，残气量增高，弥散功能降低，气道阻力增高。
• 头颅 CT ：未见异常。
• 全身骨扫描：未见明显放射性浓聚灶。
• 核素肺灌注扫描：右肺中下偏后视野血流灌注减低，右肺血流灌注占总肺血流灌注的 41.5% 。
• 肿瘤标志物检测：癌胚抗原、甲胎蛋白、癌抗原 19-9 、癌抗原 12-5 、 NSE 、血清骨胶素 211 均在正常范围。
• 复查冠状动脉造影检查：右冠近段 50%-60% × 5mm 狭窄，中远段 90% × 10mm 狭窄，前向血流 3 级；左冠脉主干中远段 50%-80% × 5mm 狭窄， LAD 开口以下 70%-90% × 20mm 弥漫性狭窄，中间支开口 80% × 3mm 狭窄，前向血流 3 级； LCX 开口以下 90% × 5mm 狭窄，中远段 75%-95% × 25mm 弥漫性狭窄，前向血流 3 级；诊断冠心病，左主干伴三支病变，累及 LAD 、 LCX 和 RC 。
入院诊断：右肺下叶癌
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
心界不大
心律齐
心功能Ⅱ级
【肺癌手术前辅助治疗经过】
• 2002 年 9 月 25 日第一次新辅助化疗：紫杉醇 240mg d1 ，卡铂 300mg, d1, 患者耐受良好，无严重化疗不良反应。
• 2002 年 10 月 10 日在我院心脏外科行非体外循环下（ off-pump ）冠脉搭桥手术： LMA-LAD ， PDA-SXG-AO ， Cx-SXG-AO ，手术过程顺利，术后恢复好。
• 2002 年 10 月 23 日第二次新辅助化疗：紫杉醇 240mg d1 ，卡铂 300mg ， d1 ，患者耐受良好，无严重化疗不良反应。
【两疗程化疗后复查】
肺 CT： 双肺野纹理稍重，右肺下野背段见一团块影，约 4.0 × 5.0 × 5.0CM 3 大小，边缘毛刺，有分叶，其内见不规则空洞，肿物 CT 值 46.62HU ，增强后强化明显， CT 值为 82.97HU ，右下叶背段支气管开口狭窄，纵隔内可见数个小淋巴结，肺门未见肿大淋巴结影，与 2002-9-16 片比较，病灶明显缩小。
肺功能： FVC1.67L （ 63%Ref ）， FEV1 1.10L （ 54%Ref ）， TLC4.98L （ 113%Ref ）， RV3.31L （ 177%Ref ）， DLCO11.4 （ 63%Ref ）， 通气功能中度损减，以阻塞型为主，残气量增高，弥散功能降低，气道阻力增高。
【 2002年11月8日胸外科大查房记录】
医师甲（胸外科住院医师）
患者老年男性，有 40 余年的吸烟史，刺激性咳嗽 3 月，无明显咳痰、咳血，无低热、盗汗、乏力，无胸闷、胸痛，无喘息、憋气。在当地医院行胸片及肺 CT 检查发现右肺下叶实性占位，纤维支气管镜检查活检病理示：肺癌，患者携当地医院做的病理切片来我院，经我院病理科会诊后诊断为：低分化鳞癌。患者自发病以来精神可，食欲佳，大小便同前，体重减轻约 5kg 。患者既往有冠心病史 20 年，反复发作不稳定性心绞痛， 1 年前在外院冠脉造影检查发现冠状动脉多支狭窄。住院后行血尿便常规及生化检查均未见异常；心电图示 T 波轻度改变；肺功能检查示通气功能轻度损减，以阻塞型为主，残气量增高，弥散功能降低，气道阻力增高。全身骨扫描、腹部 B 超、头颅 CT 等确定肿瘤分期的检查均未见转移。肺灌注扫描示右肺中下偏后视野血流灌注减低，右肺血流灌注占总肺血流灌注的 41.5% 。再次复查的冠状动脉造影检查提示左主干伴三支病变，累及 LAD 、 LCX 和 RC 。近两月左右在我院胸外科、心脏外科分别接受新辅助化疗及冠脉搭桥手术等治疗，化疗的方案为：紫杉醇 240mg d1 ，卡铂 300mg, d1, 两次化疗患者耐受良好，无严重化疗不良反应。目前为冠脉搭桥手术后近 1 月，第 2 次新辅助化疗后两周。关于下一步针对肺癌的治疗，请各位上级医师给予指导。
医师乙（胸外科主治医师）
患者老年男性，肺癌合并冠状动脉硬化性心脏病，冠脉搭桥术后 1 月，新辅助化疗两周期，第 2 次化疗后两周。冠心病心绞痛经冠脉搭桥手术后，心肌缺血症状已明显缓解，心功能改善，可以耐受开胸手术。从肺癌的分期上讲，该病例应属能够接受根治手术的 T2N0-1M0 ，即Ⅰ期或Ⅱ期病例。目前经过了两个周期的新辅助化疗，肿瘤明显缩小，化疗效果应属“ PR ”，我认为可以考虑行肺癌根治手术治疗。但前提是征得患者和家属的理解与配合，并向其充分说明手术风险。
医师丙（胸外科主任医师）
合并冠心病不稳定性心绞痛的病人是肺癌患者的高危因素。以往对于此类病人采用药物治疗的方法控制心绞痛，需要待心绞痛症状完全缓解，短期内没有再复发时方可考虑手术。近年来对于冠脉造影检查确诊的严重冠脉狭窄的病人，如本例，采用冠状动脉搭桥手术，短期内很好地改善了心肌的血液供应，使患者心脏功能得以改善，能够比较安全地耐受开胸的肺癌根治手术。关于新辅助化疗在早期肺癌中的价值，目前国际上正在不断探索，在欧洲有几个大宗的针对早期肺癌的前瞻性研究正在进行中，初步报告出来的结果还存在争议，但多数还是支持的。本例因为心脏问题未能及时手术而被迫接受了两周期含铂类方案的新辅助化疗。从复查 CT 的结果看，肿瘤明显缩小，直径减小超过了 50% ，所以化疗效果应属“ PR ”。因此，可以说，是冠脉搭桥手术及新辅助化疗的结合，使该原本没有根治手术机会的高危肺癌患者重新获得了根治手术的可能。目前恢复一般状况较好，有强烈的接受治疗的愿望，应当向患者说明手术风险。做好预防术中心律失常及心功能不全的各种准备，尽可能采用保留胸肌的小切口手术，减小手术创伤。
【 手术经过 】
手术时间： 2002 年 11 月 11 日
患者取左侧卧位，右侧第 5 肋间保留胸肌小切口进胸，探查见右侧胸腔内有黄色清亮的胸水约 150 毫升，脏壁层胸膜未见转移结节，肿瘤位于右肺下叶背段，大小约 5cm ，局部肺表面胸膜增厚纤维化。与上叶后段及中叶胸膜有粘连。叶裂分化尚好，分离粘连后，行右肺下叶切除，常规行 R10 组及 7 组、 R4 组、 3 组淋巴结清扫或取样术。手术过程顺利，术中出血约 200ml 。
【术后病理】
右肺下叶鳞癌，伴大片坏死，支气管残端净，周围及纵隔淋巴结未见癌转移。
【术后恢复情况】
患者于术后带气管插管返 SICU 病房，予呼吸机辅助呼吸，抗炎、抑酸及输液等治疗，严密心电血压监测。次日晨顺利脱机拔管，转回胸外科普通病房。术后 5 天拔除胸腔引流管，术后 8 天康复出院。住院期间无心律失常及心绞痛发作。
【专家点评】
这一病例是一个典型的存在围手术期高危因素的肺癌患者，经过冠脉搭桥手术及新辅助化疗及根治性切除手术等综合治疗，取得了比较理想的结果。现就高危肺癌患者的围手术期处理以及肺癌的新辅助化疗两方面问题评论如下。
肺癌的围手术期高危因素包括高龄、心肺功能不全、严重心律失常以及冠状动脉粥样硬化性心脏病等，对于此类患者，一般强调以下术前术后的注意事项：首先，术前严格强化宣传，指导训练咳嗽、排痰、呼吸功能锻炼，超声雾化吸人，应用抗生素预防肺部感染，治疗高血压、心功能不全等伴发疾病，使用极化液行心肌保护，根据各项检查结果综合评估、设计最佳手术方案和并发症处理措施。术前定时定量吸氧，部分病人可给予 1 个疗程高压氧仓治疗，以改善肺功能，改善组织缺氧。其次，手术中外科医师熟练手术操作，减少肺及其它组织损伤，减少手术意外，严密监测血气，麻醉插管给氧，经常吸痰、间歇膨肺，避免肺萎陷时间过久。术后尽早下床活动。术后强化呼吸道管理是手术成功的关键 : 半坐卧位拍背、咳嗽、体位引流；抗生素药液超声雾化吸人；挤压气管或环甲膜穿刺、抗生素药液支气管内注射刺激咳嗽、排痰；年老体弱咳嗽无力者应用纤维支气管镜检查并吸痰，抗生素药液支气管灌洗；重症呼吸功能不全、呼吸衰竭者应用呼吸机辅助支持，特别注重脱机过度期及脱机后管理。对无严重合并症生命体征平稳的病人，应逐步调整呼吸机参数，争取尽早脱机，以免长期使用加重呼吸机疲劳乃至呼吸机依赖，导致脱机困难或失败。上机时间短、肺功能改善明显、自主呼吸咳痰有力者，尽可能一次性脱机；对于呼吸机依赖者采用强制脱机床旁观察，加强宣教、鼓励病人自主适应。
新辅助化疗肺癌治疗中的价值逐渐受到重视，尤其是 IIIaN2 期肺癌患者，一般认为首先行两周期新辅助化疗然后再接受手术治疗能够较直接手术治疗提高患者的 5 年生存率 10%-15% 。由于受 IIIa 期肺癌治疗良好结果的鼓舞，目前人们开始探索早期肺癌，主要是 Ib 期和 II 期肺癌，新辅助化疗的价值。大宗病例研究结果尚未公布，初步报告的结果尚存在争议，但总体结果还比较令人鼓舞。从理论上讲，新辅助化疗在治疗Ⅲ期非小细胞肺癌中的主要作用有： (1) 对原发肺癌和区域淋巴结转移癌细胞具有细胞减灭作用； (2) 能使原发灶和转移淋巴结病期降低，提高肺癌切除率和肺癌完全切除率，降低剖胸探查率； (3) 可早期消灭肺癌微转移，提高患者肺癌根治机会，进而提高患者生存率和生活质量； (4) 术前新辅助化疗较之术后化疗更能客观地评价每一个体对不同化疗方案、化疗药物的有效性 , 从而选择对不同个体更有效的化疗药物。
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