【病例摘要】
    患者男性，56岁，“进行性气促10余年”入院。患者10余年前出现活动后气促，静息时无不适感，剧烈活动后或感冒后出现憋气。就诊于当地医院，诊断为“慢性支气管炎”。于发作时间段服用药物（具体不祥）可好转。3年前憋气加重，就诊于外院，诊断为“肺气肿”。半年前无明显诱因突然出现憋气加重，不能活动。就诊于当地医院诊断为“右气胸”，行胸腔闭式引流后好转，两天后再次出现，再次诊断为气胸，行闭式引流后好转。几天后再次出现憋气，后来我院，诊为气胸，肺气肿，予右侧胸腔闭式引流好转后出院。后行2月康复体能训练。今为进一步治疗肺气肿收住院。体重无明显减轻。既往史吸烟30只/天×40年，个人史、家族史无特殊。体格检查见桶状胸，肋间隙宽，胸部呼吸运动减弱，双侧语颤弱，未及胸膜摩擦感，双侧叩诊过清音，呼吸音弱，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。余未见阳性体征。入院诊断：肺气肿

    入院后行完善各项辅助检查，血、尿、便常规正常。胸部CT：双肺透过度增加，右上肺组织破坏严重。肝肾功能正常。6分钟试验可行走300米。超声心动未见肺动脉高压征象。动脉血气：PaO2 70 mmHg，PaCO2 48 mmHg。肺功能：FEV1 1.09L，34% 预计值，TLC 144%预计值，RV 281%预计值， DLco 56%预计值，提示通气功能重度损减，以阻塞型为主；残总比增高，提示肺气肿；弥散功能降低；气道阻力增加。肺灌注显像:左肺血流灌注占全肺血流灌注的54.8%。

【病例讨论】
医师甲（胸外科住院医）：
    患者老年男性，有长期吸烟史，且吸烟量较大，为COPD高危因素，患者咳痰喘等症状多年，查体见桶状胸，肋间隙宽，胸部呼吸运动减弱，双侧语颤弱，双侧叩诊过清音，呼吸音弱，考虑肺气肿诊断明确。患者右侧有反复自发性气胸发作，有手术处理指征。查运动能力、肺功能、高分辨率薄层CT扫描及核素肺灌注显像，如肺功能允许并存在肺组织严重破坏的切除靶区，可考虑行肺减容手术。

医师乙（胸外科主治医师）：
    同意医师甲对患者病情的分析，如符合适应证，可以考虑肺减容手术。肺气肿为慢性疾病，多见于老年人，肺功能差、肺组织破坏严重的患者，术前应完成4-6周的康复训练并最大程度控制可能存在的肺部感染，以提高运动能力和手术耐受力同时减少术后并发症。本患者已在理疗科指导下完成6周的训练，满足手术准备的要求。
    肺减容手术术后处理有一些特殊之处：1. 对于接受LVRS的患者，由于其术前肺功能很差，术后不可能很快恢复到正常水平，故而放宽拔管指征，尽早拔除气管插管，减少机械通气时间，会减少并发症的发生；2. 为避免再次插管及由此产生的并发症，即使术前PaCO2不高，术后短期内也可允许轻度CO2潴留；3. 为防止术后肺水肿的发生，应使出入量呈轻度负平衡；4. 胸腔引流管接水封瓶，一般不加负压吸引，目的是尽可能地减少漏气的出现。除非出现>30%的气胸或严重的皮下气肿，则加5～10cmH2O的负压；5.合理应用抗生素、积极物理治疗并清理呼吸道、尽早下地活动，以减少肺部并发症。

医师丙（胸外科主任医师）：
    同意前面两位医师对患者病情的分析，本患者可以考虑肺减容手术。肺减容手术的概念是50年代后期提出的理论，主要内容是上述病理变化造成了阻塞性通气障碍和肺组织的过度充气，肺减容手术的原理，就是纠正由过度充气引起的异常病生理变化。
1.生理情况下，胸膜腔内为负压。此负压牵引肺及其小气道扩张，而扩张的肺产生弹性回缩力协助呼气。肺气肿时肺过渡充气，胸内负压减小，已有腔壁破坏的小气道呼气时塌陷，引起阻塞性通气障碍。肺减容手术，减小肺体积，恢复胸内负压，减少小气道梗阻，并增加肺弹性回缩力产生的呼气动力。
2. 肺气肿病变程度不均一，病变严重的部分顺应性高、通气多但血流少，却可以压迫周围相对正常的肺组织，妨碍其通气，引起通气/血流比失调。肺减容术通过切除严重病变区，使整体病变趋于均匀，从而改善通气/血流比。
3. 肺气肿时，横膈被体积扩大的肺压迫变平，运动幅度减小，产生胸腔内负压的效率降低。肺减容术后，膈肌恢复正常形态，呼吸功能得以改善。
4. 肺气肿时胸内压升高还可以影响回心血量，加重右心负担。切除部分肺组织将改善血流动力学状况。
    由于手术并发症的问题，肺减容的理论和手术方法直到40余年后通过Cooper医师改良手术方法才得到学术界的接受。Cooper重新设计了手术切口，改善了视野；使用了切开缝合器加快了肺组织的切割和缝合速度；尤其是使用新材料─-特制牛心包垫片加固肺切缘，大大减少了肺漏气，提高了手术的安全性。1995年之后肺减容术在世界各地先后广泛开展起来，拯救了大批终末期肺气肿病人的生命。

【治疗和结果】
   患者入院1周后在全麻下行右侧胸腔镜肺减容手术。右侧腋中线第8肋间小切口置入胸腔镜，分别于右侧第4肋间腋前线、腋中线及第6肋间腋后线行小切口置入操作器械。以直线缝合切开器加用牛心包垫片自右上叶前段开始至右上叶后段呈弧形似剥香蕉皮样将右肺上叶尖段、部分前段及后段切除，切除范围约占右肺上叶1/2。加水充气确认无活动性出血及明显漏气后，放置胸腔闭氏引流管2根。手术室脱机拔管。术后恢复顺利，于术后第3、5天拔除胸引管，顺利出院。自觉气促症状明显缓解。术后3月肺功能随访FEV1增加51%，生活恢复自理。

【专家点评】

    肺减容手术患者与其他胸部手术患者群相比，基础肺功能差，手术风险大，选择合适的手术适应证非常重要。以往的肺减容手术病人的选择，建立在个人经验和理论推导上，没有严格的随机对照试验依据。第一个大规模肺减容手术效果的前瞻性随机对照研究——国家肺气肿治疗试验组（NETT, National Emphysema Treatment Trial）2003年发表了最终的报告。该研究自1998年1月至2002年7月，从3777名终末期肺气肿患者中挑选了1218位进行了肺减容手术与内科治疗的对照研究，其中有580名患者接受了手术治疗(28例未术)，包括174名行胸腔镜手术、406名正中开胸；另610名内科治疗，平均随访29.2月。

    此项研究，通过手术与内科治疗患者进行随机对照比较，证实了肺减容手术可以改善生存率、运动能力和生活质量；同时，依据对比结果，在以往的手术适应证基础上，进行再分类，首次确定了最可能的手术受益人群，具有划时代的意义。NETT的主要结论，即患者的再分类，概括如下：

• FEV1 ≤20% 预计值，伴DLCO≤20%预计值或肺气肿病变均匀分布；
• 肺气肿病变以上叶为著，康复训练后运动能力较差（男性＜40 W，女性＜25 W）；
• 肺气肿病变以上叶为著，康复训练后运动能力较好（男性＞40 W，女性＞25 W）；
• 肺气肿病变非上叶为著，康复训练后运动能力较差（男性＜40 W，女性＜25 W）；
• 肺气肿病变非上叶为著，康复训练后运动能力较好（男性＞40 W，女性＞25 W）。

    以上的5组中，组1为高危患者群，此组患者手术死亡率高（术后30天死亡率达16%），运动能力和肺功能改善小，生活质量无变化，为肺减容手术的绝对禁忌证；组2的患者较内科治疗组死亡率下降一半以上（风险比RR=0.47），运动能力和生活质量显著改善（p<0.001），为最佳适应证；组3术后生存率较内科治疗类似（RR=0.98），但运动能力及生活质量有明显改善（p=0.001及p<0.001）；归于组4的患者术后生存率（RR=0.81）、运动能力及生活质量改善均不明显；组5术后生存率降低一倍（RR=2.06），且运动能力及生活质量无改善，列为绝对禁忌证。有一点需要说明的是，以往筛选肺减容手术病人的时候，使用6分钟步行试验的距离衡量运动能力，而NETT试验中认为功率自行车测试更为客观，所以选用了这个指标。从本患者各项检查结果看，可归于组2，为肺减容手术适应证。因右上肺存在明确靶区，可行胸腔镜右侧肺减容手术。

    NETT结果的发表，使得理想的手术适应证限于上叶病变为主的患者，因此肺减容手术的方法仅剩上叶减容。减容操作，右侧手术从前侧接近水平的位置开始，左侧则自舌段开始，切除经肺尖向后外侧延伸，终止于斜裂上端，整个切缘呈"∩" 形，切除量约为上叶的1/2～2/3。肺减容手术有几点主意事项：①由于病变肺组织强度低，为防止切缘漏气，切除应使用由垫片加强的机械切割缝合器完成，垫片材料以牛心包片使用广泛。②切缘的形状应与胸廓形状尽量相近，切除范围也不宜过大，避免形成空腔，造成术后漏气。以解剖性肺叶切除替代肺减容手术的概念是不合适的。③手术结束前必须严格检查和处理所有的漏气。最有效的方法是缝合；极小的漏气孔，也可用自身血凝块或生物胶覆盖，但此方法的效果还未定论。④未防止术后上叶与胸膜顶之间残留有空腔，可松解下肺韧带和/或肺尖部的层胸膜。同时，术后宜放置2根引流管，均置于胸顶。

    肺减容手术最为常见的，也是比较特殊的术后并发症是持续漏气>7天，发生率约为40～50%，漏气部位多在切缘的外侧、松解粘连处和置胸腔镜套管部位的肺表面。其应以保守治疗为主，可长期带胸管；若保守治疗无效，漏气严重，才考虑二次手术修补。但此前应充分考虑修补的可行性，因为手术可能会导致更严重的损伤和漏气。采用牛心包垫片加固切缘和术后尽早拔管减少机械通气是预防持续漏气最主要方法。

    肺减容术诞生至今，有了一定的发展和变化。以往激光治疗已基本淘汰，垫片加固的机械切割缝合器切除是公认的手术方法。手术的入路，通常采用正中开胸或胸腔镜手术。标准后外侧开胸不具备正中切口不变换体位完成双侧手术的优点，并且对胸壁肌肉的损伤也较严重，有增加术后呼吸系统并发症的可能。至于国内使用较多的腋下小切口，的确有微创价值，适合于无胸内粘连的上叶肺减容手术，但不适合存在较重粘连的患者。

    Kotloff等对比了80例胸骨正中切口肺减容术和40例胸腔镜手术，发现两种手术的肺功能和症状改善类似，但胸骨正中开胸患者的死亡率高于胸腔镜组。Kotloff分析其原因时认为是胸骨正中开胸患者的年龄大造成了这一情况。但是，Kotloff的资料中，对于高龄病人，胸腔镜手术的死亡率低于胸骨正中开胸。NETT也进行了正中开胸和胸腔镜肺减容手术效果的对比，具体见表1，显示VATS手术恢复较开胸手术迅速。理论上胸骨正中切口与胸腔镜优缺点见表2。以上资料显示胸腔镜的切口较胸骨正中切口暴露好﹑并发症少,并且现代胸腔镜创伤小、痛苦轻、恢复快，对于身体情况较差的严重肺气肿患者更为适用。因此，有条件和经验的单位，胸腔镜肺减容术是更好的选择。 

表1 NETT正中开胸组和胸腔镜肺组减容手术效果对比

表2胸骨正中切口与胸腔镜优缺点

    手术范围上，在手术方式的选择方面，有单侧和双侧减容的区别。McKenna对单侧和双侧肺减容术的回顾性研究显示：单侧肺减容术FEV1平均增加31%，而双侧手术增加57%；术前赖氧的患者中，单侧手术组有36%摆脱赖氧，双侧组这一数字为68%；单侧组，术前呼吸困难分级为3～4级的患者百分比，由术前的76%降至术后的44%，双侧组术前、术后的数字分别为73%和12%。双侧手术的疗效优于单侧,而上述两组的并发症和手术死亡率并无差异。

    但是，双侧肺减容术不能完全取代单侧手术。①单侧病变；②既往一侧胸腔手术史或胸膜固定；③一侧肺移植；④病变严重的一侧行单肺通气时无法满足生理要求。为单侧肺减容术的适应症。但对于其他病人，双侧手术是更好的选择。

    肺减容手术的近期疗效令人满意，总结1996年MEDLINE检索的双侧肺减容手术病例报告738例，术后FEV1平均增加61%，6分钟步行距离平均增加45.7%，依赖吸氧减少62%。但是受手术开展时间的限制，缺乏远期疗效的资料一直是肺减容手术的“软肋”，时至今日，发表的数据仍然十分有限。比较详细的报告中术后逐年生存率概括如表3。生活质量、肺功能的改善，因各家标准不尽一致，仅以Yusen和Cooper 等的200例资料为例如表4。

    单独一提的是Meyers等追踪对比了65例双侧肺减容和22例拟行手术却因费用支付问题未术患者的生存率，手术组的3年生存率为83%，而后者仅64%。随访时间虽短，但此为迄今为止远期效果唯一的随机对照研究。

表3双侧肺减容术后远期生存率

表4正中开胸双侧肺减容手术5年随访结果（Yusen等200例资料）

    虽然缺乏对照研究，但肺气肿是一种进行性发展的疾病，综合已有的内科治疗资料，FEV1的下降速度可达70ml/年；当FEV1小于30%预测值时，半数的患者将在3-4年内死亡；NETT内科治疗组中的患者群也有接近11%的年死亡率。肺减容手术术后可持续3-5年以上的肺功能、运动功能改善，42-71%的5年生存率，其远期疗效还是非常鼓舞的。

参考文献

2.Fishel RJ,McKenna RJ Jr. Video-assisted thoracic surgery for lung volume reduction surgery. Chest Surg Clin N Am 1998;8:789

3.Martinez FJ, Flaherty KR, Iannettoni MD. Patient selection for lung volume reduction surgery. Chest Surg Clin N Am 2003;13: 669–85

4.National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung-volume–reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348:2059-73

5.National Emphysema Treatment Trial Research Group. Patients at high risk of death after lungvolume-reduction surgery. N Engl J Med 2001;345:1075–83